Oregon stellt kaum Reha-Betten für Patienten mit Hirnverletzungen zur Verfügung. Mächtige Interessen wollen, dass das so bleibt. (2023)

Es ist der Anruf, vor dem sich alle Eltern fürchten.

Am 15. Oktober 2017 harkte Dan Nichols, Ingenieur bei Boeing in Gresham, Blätter in seinem Haus am Lake Oswego. Seine Frau Kathryn war drinnen und bereitete das Abendessen vor. Bis auf ihren Labradoodle Sage war das Paar ein Leerbruder. Ihre Tochter Laura, eine junge Absolventin der Gonzaga University, lebte in Seattle; Ihr Sohn Dave arbeitete ebenfalls als Ingenieur bei Boeing im Bundesstaat Washington.

Früher an diesem Tag war der damals 24-jährige Dave zu einem Kletter-Hotspot in der Alpenseenregion namens „The Enchantments“ gereist, etwa 15 Meilen südlich von Leavenworth und 160 Meilen nordöstlich von Portland.

Dave liebte das Klettern. Er hatte einen Sommerbergsteigerkurs an der Oregon State University absolviert und später beim Mazamas Mountaineering Club in Portland trainiert, wo er die meisten der größten Gipfel Oregons bestiegen hatte. Als ehemaliger High-School-Wrestler war er kompakt und drahtig und verfügte über die präzise Technik eines Ingenieurs, Anker in Felsspalten zu setzen, um sicherzustellen, dass seine Kletterseile fest hielten.

Es war ein warmer, trockener Herbstmorgen – noch kein Eis auf den Granitfelswänden, die Kletterer aus dem ganzen Westen anlocken. „Ich bin schon oft in die Enchantments geklettert“, sagt Dave Nichols jetzt.

Doch an diesem Tag ging etwas schief. Auf halber Höhe eines Aufstiegs namens Orbit an der 1.000 Fuß hohen Felswand namens Snow Creek Wall stürzte Nichols etwa 50 Fuß, wobei sein Helm zersplitterte und er sich Hals, Schulter und Knochen im Gesicht brach. Er blieb kopfüber an seinem Klettergurt hängend stehen, Blut strömte aus seinem Mund. Andere Bergsteiger, einige mit medizinischer Ausbildung, eilten ihm zu Hilfe.

Da es nicht möglich war, in den steilen Felsen zu landen, setzte ein Hubschrauber Rettungskräfte ab, die Nichols intubierten und so verhinderten, dass er erstickte. Anschließend ließ der Hubschrauber einen Korb herab, um ihn zu evakuieren, und eilte ins Krankenhaus.

Bei seinen Eltern klingelte das Telefon.

„Ich erhielt einen Anruf von jemandem vom Harborview Medical Center in Seattle“, erinnert sich Kathryn Nichols. „Sie sagten, Dave hätte einen Unfall gehabt und wir müssten sofort kommen. Sein Gehirn blutete.“

Die Ärzte sagten, Dave habe eine schwere Hirnverletzung erlitten. Selbst nachdem sich Nichols‘ Zustand stabilisiert hatte, blieben die Ärzte pessimistisch. „Sie sagten, es gäbe keine Hoffnung, wir sollten über Palliativpflege und Organspende nachdenken“, erinnert sich Kathryn Nichols.

Die Familie lehnte diese Option ab. Stattdessen begaben sie sich auf eine fünfjährige Odyssee, die sie einem Teil der Gesundheitsbranche in Oregon aussetzen würde, die laut Befürwortern unkoordiniert, patientenunfreundlich und unterfinanziert ist. Experten weisen insbesondere auf einen Mangel an Betten in stationären Rehabilitationseinrichtungen und koordinierten Diensten für Patienten hin, die sogenannte „traumatische Hirnverletzungen“ (TBIs) erlitten haben.

Laut staatlichen Zahlen landen etwa 13.500 Einwohner Oregons jedes Jahr mit Schädel-Hirn-Trauma im Krankenhaus, und mindestens 45.000 und wahrscheinlich weit mehr leben mit den „chronischen, langfristigen Auswirkungen einer Hirnverletzung“. Menschen, die gestürzt sind, einen Autounfall hatten, angegriffen oder angeschossen wurden oder Sportverletzungen erlitten haben, erkranken am häufigsten an Schädel-Hirn-Trauma.

In vielen Bundesstaaten gehen Patienten mit einer traumatischen Hirnverletzung, wenn sie das Krankenhaus verlassen, in Spezialkrankenhäuser, „stationäre Rehabilitationseinrichtungen“, die täglich mindestens drei Stunden Intensivtherapie anbieten, um dem Patienten zu helfen, seine Funktionsfähigkeit wiederherzustellen.

Doch als die Nicholses versuchten, Dave zur Reha aus Seattle nach Hause zu holen, waren keine Betten verfügbar.

Der größte medizinische Akteur in Portland, Legacy Health, hat sein Rehabilitation Institute of Oregon mit 36 ​​Betten seit mehr als einem Dutzend Jahren nicht erweitert, obwohl die Bevölkerung des Staates gewachsen ist. Providence Portland bietet die einzigen weiteren Intensivreha-Betten (18) in der Metropolregion. Tatsächlich gehören die Landkreise Washington und Clackamas zu den größten Landkreisen des Landes ohne ein einziges Reha-Bett (siehe Tabelle unten).

Oregon liegt bei der Anzahl der Reha-Betten pro Kopf auf Platz 49, nur vor Alaska (siehe Grafiken rechts). Deshalb mussten die Nicholses ihren Sohn von Harborview in Seattle zum Craig Hospital in Englewood, Colorado, fliegen, wo er fünf Monate lang eine Intensivtherapie erhielt, die ihm in Oregon nicht möglich war.

Zufälligerweise beantragten kurz nachdem Dave Nichols aus dem Reha-Krankenhaus in einem anderen Bundesstaat nach Hause kam, zwei Reha-Krankenhausunternehmen aus dem Osten beim Bundesstaat Oregon den Eintritt in den Portland-Markt und die Erweiterung der Bettenzahl für die Reha. AberWWhat erfahren, dass zwei der größten Akteure im Gesundheitswesen von Oregon, Legacy und die Oregon Health Care Association, die Pflegeheime vertritt, die Reha-Patienten betreuen, in den letzten vier Jahren die neuen Krankenhäuser blockiert haben.

Richard Harris, ehemaliger Direktor für Sucht und psychische Gesundheit des Staates, ist Teil einer Gruppe, die daran arbeitet, die Dienste Oregons für Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma zu erweitern und zu koordinieren.

Harris sagt, er wisse nicht, dass Legacy und OHCA klagen, um die Schaffung zusätzlicher Reha-Betten zu blockieren. „Ich finde das unglaublich und unentschuldbar“, sagt er.

Im Jahr 1971 verabschiedeten die Gesetzgeber in Oregon ein GesetzBevor ein Gesundheitsdienstleister in ein bedeutendes neues Programm oder eine bedeutende neue Einrichtung investiert, muss er eine „Bedarfsbescheinigung“ einholen. Derzeit ist Oregon einer von 35 Bundesstaaten, die eine Bedarfsbescheinigung verlangen, bevor eine neue Einrichtung wie ein Reha-Krankenhaus eröffnet werden kann. In den Worten des Staates besteht die Prämisse darin, „unnötige Investitionen in nicht benötigte Einrichtungen und Dienstleistungen zu verhindern“, was dazu beiträgt, „die schnell steigenden Kosten der Gesundheitsversorgung durch Planung und Regulierung zu kontrollieren“.

Wie viele gute Ideen ist jedoch auch das Verfahren zur Bedarfsbescheinigung aus der Bahn geraten. Auf nationaler Ebene sagen Kritiker von der Linken (wie der Brookings Institution), der Rechten (die Heritage Foundation) und der US-Regierung, dass die Forderung, dass neue Marktteilnehmer nachweisen müssen, dass ihre Investitionen erforderlich sind, den Wettbewerb einschränkt, die Wahlmöglichkeiten der Patienten verringert und die Kosten erhöht.

Bereits 2004 forderten das US-Justizministerium und die Federal Trade Commission die Bundesstaaten gemeinsam dazu auf, die Bedarfsbescheinigungspflicht abzuschaffen.

„Gesetze zur Bedarfsbescheinigung behindern die effiziente Leistung der Gesundheitsmärkte“, sagten die Behörden damals. „Con-Gesetze schaffen von Natur aus Eintritts- und Expansionsbarrieren zum Nachteil des Wettbewerbs im Gesundheitswesen und der Verbraucher.“ Sie untergraben die Wahlmöglichkeiten der Verbraucher, ersticken Innovationen und schwächen die Fähigkeit der Märkte, die Gesundheitskosten einzudämmen.“

Die Oregon Health Authority, die Bedarfsbescheinigungen ausstellt, verweigert diese selten, aber der Prozess kann so langwierig und mühsam sein, dass er eine wirksame Hürde darstellt. Im vergangenen Jahr stellte die OHA beispielsweise sechs Jahre nach der ersten Antragstellung eine Bescheinigung für ein neues psychiatrisches Krankenhaus in Wilsonville aus. In einem Staat, in dem der Mangel an psychiatrischen Betten Gegenstand von drei Bundesklagen ist und zu Notentlassungen aus dem Oregon State Hospital geführt hat, überzeugten die Gegner die OHA, so viele Einschränkungen in ihre Genehmigung aufzunehmen, dass der Antragsteller, United Health Systems, zurücktrat. Er bezeichnete die Anforderungen des Staates als „unhaltbar“.

Vor fünf Jahren sahen zwei Unternehmen eine Chanceum mehr Reha-Betten für Oregon-Patienten bereitzustellen. Beide sind große, gewinnorientierte Anbieter: Encompass Health of Alabama verfügt über 153 Reha-Krankenhäuser im ganzen Land und PAM Health of Pennsylvania über 41.

Die Unternehmen reichten bei der Oregon Health Authority Anträge auf Bedarfsbescheinigungen ein: Encompass schlug ein Krankenhaus mit 50 Betten in Hillsboro vor, und PAM wollte ein Krankenhaus mit 50 Betten in Tigard bauen.

Obwohl sie andernorts Konkurrenten sind und auch hier wären, unterstützte jeder der Neuankömmlinge den Antrag des anderen.

Bestehende Betreiber in Oregon reagierten unterschiedlich. Legacy, eine gemeinnützige Organisation mit Sitz in Portland, die sechs Krankenhäuser und mehr als 70 Kliniken betreibt und im Jahr 2022 einen Umsatz von 2,56 Milliarden US-Dollar erzielte, protestierte energisch gegen beide Anträge. Dies gilt auch für die Oregon Health Care Association, die 1.000 Mitglieder vertritt, darunter etwa 130 Pflegeheime.

Legacy bestritt die Notwendigkeit zusätzlicher Betten, obwohl Oregon bei den Reha-Betten pro Kopf auf dem 49. Platz liegt, und gab am 4. November 2019 an, dass die neuen Einrichtungen „zu einer unnötigen Verdoppelung der Leistungen führen und negative finanzielle Auswirkungen haben würden.“ andere Anbieter … mit dem daraus resultierenden Schaden für die Patienten in Oregon, die Medicaid oder Wohltätigkeitspflege erhalten.“

Legacy-Sprecher Ryan Frank sagt, dass es derzeit genügend Reha-Betten gibt.

„Im Jahr 2019, was für den Zeitpunkt der Antragstellung relevant ist, betrug die Auslastung von [Legacy] 73,7 % und die von Providence nur 31,7 %“, sagt Frank. „Die Auslastung der bestehenden stationären Reha-Einrichtungen zeigt, dass wir über erhebliche freie Patientenkapazitäten verfügen und kein Bedarf für diese Projekte besteht.“

Phil Bentley, CEO der Oregon Health Care Association, sagt, die Gesundheitsbehörde habe bei der Beurteilung des Bedarfs an mehr Betten schlechte Berechnungen angestellt.

„Ich habe das ganze Mitgefühl der Welt, wenn eine Familie Schwierigkeiten hat, Zugang zur Reha-Behandlung zu erhalten“, sagt Bentley. „Aber OHA hat den Bedarf an neuen Reha-Betten nicht genau berechnet, und jetzt, wo in Oregon eine Krise des Fachkräftemangels im Gesundheitswesen herrscht, ist es umso wichtiger, diese Berechnung richtig zu machen.“

Bentleys Verband vertritt qualifizierte Pflegeeinrichtungen, die eine Alternative für Patienten mit traumatischem Schädel-Hirn-Trauma darstellen. Obwohl das Pflegeniveau nicht so hoch ist wie in Reha-Krankenhäusern, geben Pflegeeinrichtungen an, dass die Versorgung von Schädel-Hirn-Patienten günstiger sei als in Reha-Krankenhäusern. „Pflegeeinrichtungen sind ein kostengünstigerer Anbieter von Rehabilitationsdiensten“, sagte die OHCA in einer Aussage vom 4. November 2019.

OHCA und Legacy befürchteten, dass die neuen Marktteilnehmer Patienten mit Privatversicherungen oder Medicare, die einen höheren Erstattungssatz zahlen als Medicaid, das einkommensschwache Einwohner Oregons über den Oregon Health Plan abdeckt, benachteiligen würden.

„Wenn ihren Anträgen stattgegeben würde, würde [Legacy] weiterhin die überwiegende Mehrheit der am stärksten gefährdeten Patienten in unserer Gemeinde versorgen, während Encompass und PAM einen größeren Anteil von Patienten mit weniger anspruchsvollen medizinischen Bedürfnissen und kommerzieller Versicherung oder Medicare aufnehmen“, sagt Frank von Legacy sagt.

Die Reha-Krankenhäuser bestritten die Analyse ihrer Gegner und argumentierten, dass Patienten in Reha-Kliniken mindestens drei Stunden am Tag mehr und unterschiedliche Arten der Therapie, einschließlich körperlicher, sprachlicher und beruflicher Therapie, erhielten. In qualifizierten Pflegeeinrichtungen erhalten die Patienten oft eine Therapiestunde pro Tag und das Personal sei weniger zahlreich und weniger geschult. Einige Experten stimmten zu.

„Patienten geht es besser, wenn sie in die Reha gehen – es gibt zahlreiche Untersuchungen, die das zeigen“, sagt Dr. Nick Bomalaski, der ein 14-Betten-Reha-Programm für PeaceHealth in Vancouver, Washington, leitet Lebensqualität und weniger Kosten für die Gesellschaft.“

Da viel auf dem Spiel stand, zog sich das Verfahren zur Bedarfsbescheinigung für die beiden nichtstaatlichen Unternehmen über vier Jahre hin, wobei Legacy und die Pflegeheimbranche sich in jedem Schritt der Genehmigung widersetzten. Schließlich schlug die Oregon Health Authority im Mai 2022 vor, beiden Antragstellern Bedarfsbescheinigungen auszustellen.

Dr. Dana Selover von der OHA erklärte in ihrer schriftlichen Anordnung, dass es in Oregon nicht nur nachweislich zu wenige Reha-Betten gebe, sondern dass Daten auch zeigten, dass Patienten in Krankenhaus-Reha-Maßnahmen bessere Ergebnisse erzielten. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie wieder im Krankenhaus landeten, war halb so hoch wie bei Patienten, die in qualifizierten Pflegeheimen behandelt wurden. Sie stellte außerdem fest, dass unabhängige Reha-Krankenhäuser, wie sie von den Antragstellern vorgeschlagen wurden (von denen es in Oregon keine gibt), billiger waren als Reha-Programme in allgemeinen Krankenhäusern.

Aber Legacy und die Oregon Health Care Association waren noch nicht am Ende.

Am 14. Juni 2022 reichten die Organisationen beim Berufungsgericht von Oregon Klage auf Sperrung beider Krankenhäuser ein.

Aufgrund des großen Verfahrensrückstands des Gerichts ist mit einer Entscheidung vor Mitte 2024 zu rechnen und es könnte noch deutlich länger dauern.

Dr. Bruce Goldberg, ein ehemaliger Direktor der Oregon Health Authority, sagt, er sei nicht sicher, ob das Verfahren zur Bedarfsbescheinigung wie vorgesehen funktioniert.

„Die Absicht bestand darin, die Gelder für das Gesundheitswesen effizient zu nutzen und den Zugang zu verbessern“, sagt Goldberg, „aber im Laufe der Jahre wurde es genutzt, um die Konkurrenz fernzuhalten.“

Sherry Stock, Direktorin der Brain Injury Alliance of Oregon, sagt, dass die etablierten Akteure Legacy und OHCA das Verfahren zur Bedarfsbescheinigung nutzen, um ihre eigenen finanziellen Interessen über das Beste für die Patienten zu stellen.

„Es geht nur ums Geld“, sagt Stock. "Das ist es, worum es geht."

Richard Harris hat seine Karriere im sozialen Bereich verbrachtDienstleistungen, darunter 29 Jahre bei Portlands Central City Concern, wo er Geschäftsführer war.

Harris sagt, er sei sich der enormen menschlichen und finanziellen Auswirkungen bewusst geworden, die es mit sich bringt, Schädel-Hirn-Trauma nicht zu erkennen und richtig zu behandeln.

„Das gesamte System ist in Oregon geteilt und isoliert“, sagt Harris. „Es gibt keine Möglichkeit für einen Menschen, sich durch alle Orte zu schlängeln, die er aufsuchen muss. Das ist schon lange ein Problem.“

Harris sagt, dass es Tausende von Einwohnern Oregons gibt, deren Hirnverletzungen nie richtig identifiziert wurden. „TBIs werden schlecht diagnostiziert und unterdiagnostiziert“, sagt er. „Die Realität ist: Je länger die Krankheit unerkannt bleibt, desto wahrscheinlicher ist es, dass Patienten die falsche Behandlung erhalten, und die Situation wird schlimmer.“

Im Gegensatz zu 39 anderen Staaten, sagen Befürworter, bietet Oregon SHT-Patienten, deren Führungsfunktionen und organisatorische Fähigkeiten oft beeinträchtigt sind, keinen zentralen Ort, an dem sie koordinierte Dienste von den direkt beteiligten staatlichen und regionalen Behörden in Anspruch nehmen können.

Harris weist auf die Konsequenz des Mangels an Ressourcen in Oregon für Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma hin: Forschung in den USA und Kanada unter Menschen, die obdachlos werden. Eine letztes Jahr veröffentlichte Studie aus Colorado ergab beispielsweise, dass in einer Umfrage unter 115 Obdachlosen 74 % ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hatten, bevor sie obdachlos wurden.

Portland hat natürlich eine unverhältnismäßig hohe Obdachlosenquote.

„Ich würde sagen, dass dies einen erheblichen Beitrag zu unserer Obdachlosenquote leistet“, sagt Harris. „Angesichts des Mangels an Informationen über bestehende Dienste hat dies Auswirkungen. Menschen mit Hirnverletzungen werden einfach nicht von alleine gesund.“

Dave Kracke, ein Anwalt aus Portland, der hinter neuen Landesgesetzen steht, die Kindern mit sportbedingten Gehirnerschütterungen die Rückkehr zum Wettkampf und zum Klassenzimmer sichern, sagt, Untersuchungen zeigen auch, dass Schädel-Hirn-Trauma eine überproportionale Rolle bei der Vorgeschichte von Menschen spielt, die eine Substanzstörung entwickeln oder im Gefängnis oder Gefängnis landen .

„Die Statistiken sind erschütternd“, sagt Kracke. „Eine Studie ergab, dass mehr als 70 % der Frauen im Gefängnis bereits ein traumatisches Schädel-Hirn-Trauma hatten.“

Dank eines Bundesstipendiums ist Kracke nun der erste Befürworter von Hirnverletzungen im Bundesstaat. Er arbeitete mit Harris und anderen zusammen, um für diese Sitzung Gesetze vorzubereiten, die die Einrichtung eines TBI-Navigationszentrums innerhalb des Oregon Department of Human Services vorsahen. Die Idee im Senatsgesetz 420: Koordinatoren einzustellen, die den Zugang zu Therapie und anderen Unterstützungsmaßnahmen optimieren würden.

Eine aktuelle Umfrage unter Familien wie den Nicholses ergab, dass der durchschnittliche SHT-Betroffene ein Dutzend verschiedene Dienste und Unterstützung benötigt.

„Dass Oregon diese Dienste nicht koordiniert“, sagt Kracke, „ist einfach schrecklich.“

Alle strukturellen Änderungen müssen mit der Oregon Association of Hospitals & Health Systems und der OHCA abgestimmt werden, die den Kandidaten letztes Jahr insgesamt 2 Millionen US-Dollar zur Verfügung gestellt haben. (OHCA spendete 165.000 US-Dollar an Gouverneurin Tina Kotek.)

Legislativführer und ein Sprecher von Kotek geben an, dass sie mit dem Prozess der Bedarfsbescheinigung nicht vertraut seien, äußerten jedoch den Wunsch nach besseren Ergebnissen.

„Unser Gesundheitssystem befindet sich in einer Krise und steht kurz vor dem Zusammenbruch“, sagt der Sprecher des Repräsentantenhauses, Dan Rayfield (D-Corvallis). „Wir sollten alle unsere bestehenden Systeme und Verfahren evaluieren, um sicherzustellen, dass sie zur Stabilisierung unseres Gesundheitssystems beitragen.“

Nach seinem Unfall verlor Dave Nichols fast 40 Pfund-und vieles mehr. Im Craig Hospital, der eigenständigen Reha-Einrichtung in Colorado, lernte er wieder laufen, sprechen und auf die Toilette gehen. Er kam am 20. April 2018, sechs Monate nach seinem Sturz, nach Hause.

Er ist nicht mehr Ingenieur bei Boeing, aber er hat es so weit gebracht, dass er halb unabhängig in einer Wohnung im Haus seiner Eltern leben kann.

Er macht weiterhin Fortschritte. Seine seiligen Unterarme zeugen von harten täglichen Trainingseinheiten. Sein Gleichgewicht ist besser: Er kann fast ohne Hilfe gehen.

Seine Sprache ist langsam und seine Hände zittern immer noch, aber er hat zwei Teilzeitjobs als Social-Media-Koordinator und Cupcake-Bäcker bei Sara Bellum, einer Bäckerei in Multnomah Village, in der Arbeiter mit Hirnverletzungen beschäftigt sind.

„Ich versuche dabei zu helfen, unsere Mission und köstliche Cupcakes bekannter zu machen“, sagt er.

„Für mich persönlich hat sich die Lage gerade verbessert“, fügt er hinzu. „Die Zukunft sieht immer noch ziemlich rosig und positiv aus. Das motiviert mich, hart zu arbeiten und an meinen Übungen zu arbeiten.“

Mit Spezialausrüstung konnte er angeln, Ski fahren und sogar Indoor-Kletterwände erklimmen.

Sein Ziel ist es, wieder als Ingenieur zu arbeiten und eines Tages, sagt er, zu den Verzauberungen zurückzukehren: „Ich brenne immer noch darauf, wieder nach draußen zu klettern.“

Kathryn Nichols sagt, sie sei sehr stolz auf die Fortschritte, die ihr Sohn gemacht habe, weiß aber auch, dass ihre Familie untypisch sei. Dave war über Boeing hervorragend krankenversichert und als ehemalige Wirtschaftsprüferin war sie besser als die meisten anderen für die Verhandlungen mit Oregons fragmentierten Gesundheits- und Versicherungssystemen gerüstet.

„Wir wissen, dass wir zu den 1 % in der Welt der Hirnverletzungen gehören“, sagt sie. Die Nicholses konnten in Seattle und dann in Colorado bleiben, während Dave sich erholte, und sie können ihn nun in dem isolierten System ambulanter Dienste, das über die gesamte Metropolregion Portland verstreut ist, von Ort zu Ort befördern.

Kathryn Nichols sagt, dass sie und ihr Sohn die Anzeichen unbehandelter Hirnverletzungen bei den Obdachlosen, die sie auf ihren Reisen sehen, erkannt haben. Die mangelnde Behandlung ist sowohl für die Verletzten als auch für alle mit Kosten verbunden.

„Mit nur begrenzten stationären Reha-Angeboten in unserer Gemeinde und ohne Unterstützung von Familien wie unserer“, sagt Nichols, „werden viele Menschen, die an Schädel-Hirn-Trauma leiden, keine Chance auf die Art von Genesung haben, die Dave erreicht hat.“